流产不干净导致异常子宫出血的处理策略

　　摘要：流产不干净是流产后的常见并发症，易引发异常子宫出血，严重影响女性生殖健康。本文详细阐述了流产不干净导致异常子宫出血的诊断方法，包括病史询问、体格检查、超声检查、血 hCG 测定等。并从期待治疗、药物治疗、手术治疗等方面介绍了针对性的处理策略，旨在为临床医生提供科学、合理的治疗参考，提高患者的治疗效果和生活质量。

　　一、引言

　　流产是指妊娠不足 28 周、胎儿体重不足 1000g 而终止妊娠的情况，包括自然流产和人工流产。流产不干净即流产术后或自然流产后，宫腔内有妊娠组织物残留，是流产后的常见并发症之一。流产不干净会导致子宫收缩不良，影响子宫内膜的修复，进而引发异常子宫出血，表现为阴道流血时间长、流血量多或反复阴道流血等，严重时可导致贫血、感染甚至休克，威胁女性的生命健康。因此，及时、有效地处理流产不干净导致的异常子宫出血至关重要。

　　二、诊断方法

　　2.1 病史询问

　　详细询问患者的流产史，包括流产的方式(自然流产、药物流产或人工流产)、流产的时间、流产过程中的情况(如出血量、腹痛程度等)以及流产后的阴道出血情况(出血时间、出血量、有无组织物排出等)。同时，了解患者既往的月经史、生育史、妇科疾病史等，有助于判断流产不干净的可能性及病因。

　　2.2 体格检查

　　进行全面的体格检查，重点检查患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，以评估患者的一般状况。妇科检查可了解外阴、阴道、宫颈的情况，观察有无出血、感染等迹象，同时通过双合诊或三合诊检查子宫的大小、位置、质地、活动度以及有无压痛等，初步判断宫腔内是否有残留组织及子宫的恢复情况。

　　2.3 超声检查

　　超声检查是诊断流产不干净的重要方法，具有无创、便捷、准确等优点。经阴道超声检查能够更清晰地显示宫腔内的情况，可发现宫腔内的不均质回声团、液性暗区等，判断残留组织的大小、位置及与子宫壁的关系。同时，超声还可以观察子宫内膜的厚度、形态及回声情况，为后续的治疗提供重要依据。

　　2.4 血 hCG 测定

　　血 hCG(人绒毛膜促性腺激素)测定对于判断流产是否干净及监测治疗效果具有重要意义。流产不干净时，血 hCG 水平下降缓慢或持续不降，甚至可能再次升高。通过动态监测血 hCG 的变化，可以了解宫腔内残留组织的活性，辅助诊断流产不干净，并指导后续的治疗。

　　三、处理策略

　　3.1 期待治疗

　　适用情况：对于阴道出血量少、无感染征象、血 hCG 水平较低且呈下降趋势、超声检查提示宫腔内残留组织较小的患者，可考虑期待治疗。期待治疗是依靠患者自身的子宫收缩力和机体的自我修复能力，使残留组织自行排出。

　　治疗措施：在期待治疗期间，患者应注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动，保持外阴清洁，预防感染。同时，密切观察阴道出血情况、腹痛症状以及血 hCG 的变化，定期进行超声复查。一般期待治疗的时间不超过 2 周，若在此期间出现阴道出血量增多、腹痛加剧、发热等异常情况，应及时转为其他治疗方式。

　　3.2 药物治疗

　　适用情况：阴道出血量不多、无感染、血 hCG 水平不是特别高、超声检查显示宫腔内残留组织较小(一般直径<2cm)且血流信号不丰富的患者，可尝试药物治疗。药物治疗的目的是促进子宫收缩，增强子宫的排异作用，使残留组织尽快排出。

　　常用药物及用法

　　缩宫素：可静脉滴注或肌内注射，促进子宫收缩，帮助残留组织排出。一般静脉滴注时，将 10 - 20 单位缩宫素加入 500ml 生理盐水中，缓慢滴注;肌内注射时，每次 10 单位，每日 2 - 3 次。

　　米索前列醇：可口服或阴道给药。口服时，一般每次 200 - 400μg，每日 2 - 3 次;阴道给药时，将 200 - 400μg 米索前列醇放置于阴道后穹窿处。米索前列醇能刺激子宫平滑肌收缩，增强子宫的收缩力和频率，促进残留组织排出。

　　中药治疗：一些活血化瘀的中药，如生化汤等，也可用于流产不干净的治疗。生化汤具有活血化瘀、温经止痛的作用，可促进宫腔内瘀血的排出和残留组织的吸收。一般在流产后即可开始服用，具体用法和用量需根据患者的具体情况由中医师调整。

　　治疗效果评估：药物治疗期间，需密切观察阴道出血情况、腹痛症状以及血 hCG 和超声的变化。若阴道出血逐渐减少至停止，血 hCG 水平持续下降，超声检查显示宫腔内残留组织缩小或消失，则提示药物治疗有效;若阴道出血量增多、持续时间延长，或出现发热、腹痛加剧等感染征象，或超声检查显示残留组织无明显变化甚至增大，则提示药物治疗无效，需及时改为手术治疗。

　　3.3 手术治疗

　　适用情况：阴道出血量多、药物治疗无效、怀疑有感染或大出血风险、超声检查提示宫腔内残留组织较大(一般直径≥2cm)或血流信号丰富、血 hCG 水平较高或持续不降的患者，应及时进行手术治疗。手术治疗的主要方法是清宫术，目的是清除宫腔内的残留组织，迅速止血，预防感染和并发症的发生。

　　手术方式及操作要点

　　负压吸引术：适用于妊娠 10 周以内的流产不干净患者。在静脉麻醉下，将吸引管经阴道、宫颈进入宫腔，利用负压将宫腔内的残留组织吸出。操作时要注意吸引管的型号选择、负压的大小控制以及吸引的时间，避免过度吸引损伤子宫内膜。

　　钳刮术：适用于妊娠 10 - 14 周的流产不干净患者。先用扩张器扩张宫颈，然后用卵圆钳将宫腔内的大块残留组织夹出，再用刮匙搔刮宫腔四周，确保残留组织清除干净。钳刮术对宫颈和子宫内膜的损伤相对较大，操作时要轻柔、准确，避免子宫穿孔等并发症的发生。

　　术后处理：清宫术后，患者需注意休息，加强营养，避免性生活和盆浴 1 个月，预防感染。同时，继续监测血 hCG 的变化，直至恢复正常水平。若术后出现阴道出血时间长、腹痛、发热等症状，应及时就诊，排除感染、宫腔残留等并发症的可能。

　　3.4 抗感染治疗

　　无论采用何种治疗方法，流产不干净导致异常子宫出血的患者都存在感染的风险，尤其是阴道出血时间长、有组织物残留的患者。因此，应根据患者的具体情况，合理使用抗生素进行抗感染治疗。一般可选用广谱抗生素，如头孢类抗生素联合甲硝唑等，预防和控制感染。若患者已出现感染症状，如发热、腹痛、阴道分泌物有异味等，应根据细菌培养和药敏试验结果，选择敏感的抗生素进行针对性治疗。

　　四、结论

　　流产不干净导致的异常子宫出血是流产后的常见并发症，严重影响女性的生殖健康和生活质量。临床医生应根据患者的病史、体格检查、超声检查和血 hCG 测定等结果，综合评估患者的病情，选择合适的处理策略。期待治疗适用于病情较轻、残留组织较小的患者;药物治疗可作为部分患者的首选治疗方法;手术治疗则适用于病情较重、药物治疗无效的患者。同时，在整个治疗过程中，要注意预防感染，密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，以提高患者的治疗效果，保障女性的生殖健康。