清宫手术中出血风险的识别与应对措施

　　摘要：清宫手术是妇产科常见操作，但术中出血是其常见且严重的并发症之一，可危及患者生命安全。准确识别出血风险并采取及时有效的应对措施，对保障手术安全、改善患者预后至关重要。本文详细阐述了清宫手术中出血风险的识别要点，包括术前评估、术中观察指标等，并提出了针对性的应对措施，旨在为临床实践提供参考。

　　一、引言

　　清宫手术主要用于清除宫腔内残留组织，如不全流产、过期流产、葡萄胎等情况，也可用于子宫内膜诊刮等。然而，该手术作为一种侵入性操作，术中出血是较为常见的并发症，若出血量大且处理不及时，可导致失血性休克、弥漫性血管内凝血(DIC)等严重后果，甚至危及患者生命。因此，准确识别清宫手术中的出血风险，并采取有效的应对措施，是提高手术安全性、保障患者健康的关键。

　　二、清宫手术中出血风险的识别

　　2.1 术前评估

　　2.1.1 患者病史

　　详细询问患者的月经史、生育史、流产史等。多次流产史尤其是人工流产史，可能损伤子宫内膜基底层，导致子宫内膜修复不良，增加术中出血风险。有产后出血、凝血功能障碍等相关病史的患者，术中出血的可能性也较大。例如，患有血友病、血小板减少性紫癜等疾病的患者，凝血机制异常，清宫手术时易发生难以控制的大出血。

　　2.1.2 妊娠相关情况

　　对于因妊娠相关疾病进行清宫手术的患者，需了解妊娠时间、妊娠组织特性等。妊娠周数越大，子宫越大、越软，手术操作难度增加，出血风险也相应升高。葡萄胎患者清宫时，由于妊娠滋养细胞增生，子宫异常增大、质地柔软，且胎盘绒毛水肿变性，血管丰富，手术中易发生大出血。此外，过期流产患者，妊娠组织机化，与子宫壁紧密粘连，清宫时可能损伤子宫肌层，导致出血增多。

　　2.1.3 妇科检查及辅助检查

　　妇科检查可了解子宫的大小、位置、活动度以及有无压痛等情况。子宫过度前屈或后屈、子宫肌瘤等导致子宫形态异常，会增加手术操作的难度，从而增加出血风险。辅助检查如血常规可了解患者的血红蛋白、血小板计数等，评估患者的贫血程度和凝血功能;凝血功能检查包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)等，若凝血功能异常，术中出血不易控制;超声检查可明确宫腔内残留组织的大小、位置及与子宫壁的关系，为手术操作提供参考，若残留组织较大或位于子宫角部等特殊位置，手术难度增加，出血风险也相应提高。

　　2.2 术中观察

　　2.2.1 出血量

　　术中应密切观察出血量，可通过吸引器收集血液并准确计量，同时观察纱布的浸湿情况。一般清宫手术出血量在50 - 100ml左右，若短时间内出血量超过200ml，或出血速度较快，应高度警惕出血风险。

　　2.2.2 子宫收缩情况

　　子宫收缩是控制清宫手术出血的重要因素。正常子宫收缩时，子宫体变硬、轮廓清晰。若子宫收缩乏力，表现为子宫体松软、轮廓不清，可导致宫腔内积血，出血量增多。子宫收缩乏力可由多种因素引起，如产妇过度紧张、子宫过度膨胀、子宫肌壁损伤等。

　　2.2.3 手术操作难度

　　手术过程中若遇到阻力较大，如刮匙不能顺利通过宫腔，或感觉子宫壁质地不均匀、有硬结等，可能提示存在子宫畸形、子宫肌瘤、妊娠组织与子宫壁粘连紧密等情况，这些情况会增加手术操作的难度，导致出血风险增加。

　　三、清宫手术中出血的应对措施

　　3.1 一般处理

　　3.1.1 保持冷静

　　手术医生及助手应保持冷静，迅速评估出血情况，明确出血原因，避免慌乱导致操作失误，进一步加重出血。

　　3.1.2 通知相关人员

　　立即通知麻醉师、上级医师等相关人员到场协助，确保有足够的人力和技术支持进行抢救。

　　3.1.3 建立多条静脉通道

　　迅速建立两条或以上静脉通道，优先选择上肢粗静脉，以保证快速补充血容量，维持患者的循环稳定。根据出血量和患者的生命体征，及时输注晶体液、胶体液或血液制品。

　　3.2 针对不同出血原因的处理

　　3.2.1 子宫收缩乏力

　　按摩子宫：这是促进子宫收缩最简单有效的方法。助手一手在患者腹部触摸子宫底，拇指在前，其余四指在后，均匀有节律地按摩子宫，促进子宫收缩，减少出血。

　　应用缩宫药物：按摩子宫的同时，立即给予缩宫素10 - 20U加入500ml晶体液中静脉滴注，可增强子宫收缩力。若效果不佳，可肌肉注射或宫颈注射麦角新碱0.2 - 0.4mg(有高血压、心脏病等禁忌证者禁用)，或前列腺素类药物如卡前列素氨丁三醇250μg肌肉注射。

　　3.2.2 妊娠组织残留或粘连

　　在超声引导下清宫：若怀疑宫腔内有残留组织或粘连，可在超声引导下进行清宫操作，准确清除残留组织，避免盲目搔刮导致子宫损伤和出血增多。

　　使用小号刮匙或卵圆钳：对于粘连紧密的妊娠组织，可先使用小号刮匙或卵圆钳轻轻分离粘连，再逐步清除残留组织，减少对子宫肌层的损伤。

　　3.2.3 子宫损伤

　　子宫穿孔：若术中发现子宫穿孔，应立即停止手术。若穿孔小、无内出血表现，可给予缩宫素和抗生素，密切观察患者的生命体征和腹部症状;若穿孔大、有活动性出血或怀疑有脏器损伤时，应立即进行腹腔镜或开腹手术修补穿孔部位，止血并处理可能损伤的脏器。

　　宫颈裂伤：若发生宫颈裂伤，应根据裂伤的深度和长度进行缝合。小裂伤可压迫止血;较大裂伤需用可吸收线进行缝合，缝合时注意对齐创缘，避免遗漏血管。

　　3.3 后续处理

　　3.3.1 监测生命体征

　　术后应持续监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每15 - 30分钟记录一次，直至生命体征平稳。同时观察患者的意识状态、面色、尿量等，及时发现有无休克、感染等并发症的发生。

　　3.3.2 预防感染

　　清宫手术中出血可能导致患者免疫力下降，增加感染的风险。术后应给予患者广谱抗生素预防感染，同时指导患者注意个人卫生，保持外阴清洁，术后1个月内禁止性生活和盆浴。

　　3.3.3 纠正贫血

　　根据患者的贫血程度，给予相应的治疗。轻度贫血可通过饮食调整，增加富含铁、蛋白质等营养物质的食物摄入;中度以上贫血可给予铁剂、维生素B12、叶酸等药物治疗，必要时进行输血治疗。

　　四、结论

　　清宫手术中出血风险的识别需要综合考虑术前评估和术中观察等多方面因素。通过详细的病史询问、全面的妇科检查和辅助检查，以及术中密切观察出血量、子宫收缩情况和手术操作难度等指标，能够及时发现出血风险。一旦发生出血，应根据不同的出血原因采取针对性的应对措施，包括一般处理、针对病因的处理和后续处理等。临床医生应不断提高对清宫手术中出血风险的认识和处理能力，以保障手术安全，改善患者预后。